Author: 情報企画課
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Company: 熊本県

別記第10号様式

浄化槽管理者変更報告書

年　　月　　日　

　熊本県知事　　　　　　様

                                  浄化槽管理者

                                    住　　　　　所
                                    氏名又は名称
                                    法人にあつては
                                    代表者の氏名

　浄化槽管理者を変更したので､浄化槽法第10条の２第３項の規定により報告します。

| 設置場所 | |

変更前の浄化槽管理者の
氏名又は名称

| 変更年月日 | 年　　　月　　　日 |